里親募集アンケート★追記あり
2008年11月03日 (月) | 編集 |
里親さん候補にお願いしているアンケートについてご質問がありましたので
お答えします。


私が使っているアンケートは以下のとおりです。
このアンケートは、何度も改定を重ね、現在の形になっております。
これからもまだ改定をするかもしれませんので
その点はご了承ください。



里親募集アンケート

里親希望者氏名;
住所;
自宅電話番号;
携帯電話番号;
年齢;
職業;

1. 現在何か動物を飼っていますか? 


2. 以前に何か動物を飼っていたことがありますか?


3. 1と2の質問に「はい」と答えられた方にお尋ねします。

・動物の種類と飼われていた時期は?

(種類;   )

(   年   月~   年   月 何年間ですか?  
 年間)

・どのような飼い方をされていましたか?     
 室内飼い・外飼い・出入り自由

・その子を今、飼っていない理由は何ですか?  

病死・事故死・行方不明・他人に譲渡した・
やむなく処分した・老衰・実家で飼っている・
その他・くわしくお答え下さい
(                           
     
・避妊・去勢手術はしていましたか?   

4.私、 保護主のフルネーム  が里親探しをしている子達は、皆、
多かれ少なかれ何らかの不幸な経験を経て
助け出された子達です。
また無計画もしくは安易な繁殖によって、
遺棄・放棄・殺処分される動物達は後を絶ちません。
第2の不幸を作らないためにそしてこの世から少しでも
不幸な動物達を減らすために、飼い主になられる方には、
飼い猫に安易に無責任な繁殖をさせることのないよう、
飼い主としての責任において去勢手術の実施をお願いしていま
す。

・ 御了承頂けますか?     
                       

・餌代や医療費など必要な経費の出費に関して
問題はありませんか? 
 

5. 脱走対策をした上で、完全室内飼いが出来ますか?


6. かかりつけの動物病院はありますか?  


・はい、と答えられた方、病院の名前と所在地をお答え下さい。

(名前          所在地            
                         
・かかりつけの動物病院が無い方、今後行く予定の病院を調べ
ていますか?  

(名前          所在地            
                          


7.家族構成を教えてください。


・本人を含め    人

・大人     人 子供    人

・家族全員の名前・年齢・職業をお答え下さい。            


              
8. 家族全員が動物の飼育に同意していますか? 
 
・エサやトイレの世話、主な世話は誰がしますか?     
        
・世話をされる方は毎日責任を持ってきちんと行なえますか?
  
・主に世話をされる方以外にも家族全員が協力出来ますか? 
 
・あなたは運転免許を持っていますか?  

・車の無い場合、急病時などの移動手段は?        
                  

9. 住宅の種類はどれですか?

持ち家・借屋・賃貸マンション・分譲マンション・
アパート・ハイツ・文化住宅・公団・市営・県営・
社宅・その他

・自宅の間取り(例、3LDK 等)をお答え下さい。    
                        
・集合住宅や賃貸契約のお住まいの場合、動物の飼育は認めら
れていますか?  

はい・いいえ・黙認・条件付で認められている・
認められていないが皆飼っている・その他


                           
10.将来引っ越しの予定はありますか?  

・引っ越しする可能性のある方、動物も連れていきますか? 


 
11. 譲渡時に生涯愛情と責任を持って飼育する旨の誓約書を
交すことを了承して頂けますか?

・譲渡時に身分証明書の提示と写真撮影に了承して頂けますか?  

・譲渡後、定期的に写真を添えた近況報告をしていただくこと
に了承して頂けますか?  



12. 何らかの事情で自分達で動物を飼育出来なくなった時、
動物を飼ってくれる身内(家族、親戚、縁者など)の人はいま
すか?  

・譲渡時に飼育者御本人と保証人の方双方に、
誓約書へのサインをお願いすることは出来ますか?

13. 家族に喫煙者はいますか?

14. 喫煙者がおられるご家庭の方にお訪ねします。
たばこの吸殻を猫が食べたりする事故も起こりうる可能性として
その後始末に充分に気を配って頂けますか?


15. 喫煙者がおられるご家庭の方にお訪ねします。
たばこの副流煙の害についてはご存知かと思いますが
猫に対してもその害について、気を配り、猫がたばこの煙を
吸わないように、気を配って頂けますか?





以上です。


ここから追記***2008年11月4日追記***


アンケート中段の、実名入りのところを少し変更しました。
赤字で「保護主のフルネーム」と訂正しました。

里親候補さんとその家族が健康かどうか、という内容を
アンケートに追加してはどうか、とご指摘を頂きましたが
里親さまとそのご家族の、精神的・身体的な質問に関しては、
個々のメールのやり取りの中や
実際にお会いしてお話した中でするものだと考えております。
こうした場で質問という形でオープンにしてしまうことにより
なんらかの疾患を抱える方々を傷つけるような内容に
なってはならない、と私は考えます。

また、アンケートを書いてもらったから、完璧、というのではなく
あくまでも、最低限の内容だとお考えくださいませ。

里親探しを探している方が、このアンケートをお使いになるのは
全く自由です。改変も問題ありません。




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2008/11/03 11:45 | ☆里親募集ノウハウ | Comment (9) | Top▲
コメント
この記事へのコメント
感謝
ありがとう、、ございます。。
凄く参考になります。。。
里親様候補が出来ましたら
是非お貸し頂きます。。。
2010/07/31(土) 15:34:40 | URL | ゆーみん #uszzu23E[ 編集]
はじめまして
今回、縁あって子猫を保護いたしました。
カリシに罹っているようですが、経過は順調です。
里親さんを、募集することになると思いますので、このアンケート、参考にさせてください。
初めての経験なので、大変助かります。
2008/11/17(月) 09:40:12 | URL | モモコ #-[ 編集]
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2008/11/04(火) 06:54:19 | | #[ 編集]
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2008/11/04(火) 00:47:32 | | #[ 編集]
本人もそうですが、家族(同居人)が健康であるかどうか?
すなわち、現在傷病等で入院若しくは通院している方はいるのか?
の質問も必要かもしれませんね。
猫ちゃんと暮すには飼い主及び同居人が心身ともに健康であることが前提だと思いますし・・・
2008/11/03(月) 23:40:36 | URL | りょう #-[ 編集]
皆さん>
コメント、ありがとうございます。
もう少し、こうした方がいい、とか
こんな質問があったらいいなとか
アドバイスがあれば、ぜひお願いします。
2008/11/03(月) 20:52:15 | URL | なおちゃん@もも組 #vJ5On1Uc[ 編集]
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2008/11/03(月) 18:53:31 | | #[ 編集]
はじめまして
あきほちゃんの保護の頃から訪問させていただいてます。 今年の6月に子猫を拾って一緒に暮らしてるのですが、アンケートの「飼えなくなった時に他に飼える人はいますか?」に考えさせられました。
そういう事もふまえて、命と向き合わなきゃいけないんですね。
2008/11/03(月) 15:46:52 | URL | らいち #-[ 編集]
こういうアンケートを取って
本当の家族を決めるんですか~。
 なんだか、文を見てても
なおちゃんの必死さが伝わりました。

2008/11/03(月) 13:55:52 | URL | ルル #-[ 編集]
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